Научная школа в медицине (статья профессора Ж. Ж. Рапопорта)
Нет стремления более естественного, чем стремление к знанию.
М. Монтень
Научной школой называют относительно самостоятельную и несколько обособленную группу ученых, работающих по определенной единой или близкой тематике, развивающих главные идеи основателя этого научного направления, или школы.
Научный лидер, Учитель – это обычно крупный ученый, авторитетный и хорошо известный в своей области знаний, внесший большой вклад в науку.
У него чаще имеются, воспитанные им, ученики, успешные последователи, которые стали, в свою очередь, достаточно известными учеными, и тоже воспитавшие уже своих учеников – второе, третье и большее поколения.
Такое формальное определение и построение структуры научной школы, видимо, весьма удобно для всякого рода упрощенных компьютерных, административных унификаций и трактовок.
Его порой даже обусловливают необходимостью обязательного наличия у лидера определенного числа учеников (докторов наук) и количества монографий.
Однако подобный узко утилитарный подход не отражает глубинной сути этого традиционного, крайне ценного и перспективного научного и своеобразного культурно-этического феномена, который объективно не может иметь ни четких границ, ни жестких количественных оценок.
Да, и не нуждается научная школа в каких-либо ограничениях, жестких рамок. Исторический пример. Всего лишь одна небольшая книга А. Л. Чижевского (“Земное эхо солнечных бурь“.1925 г.) принесла ему быструю и почетную известность во всем мире, приоритетное признание за ним и Россией нового, оригинального и плодотворного направления в науке и, увы, много лет тюремного заключения (идеологически не угодил власти).
Последователи А. Чижевского, никогда не видевшие его, живущие и работающие в разных странах, обоснованно считают его своим научным предшественником и учителем.
Впервые я прочитал эту удивительную и красивую идею А. Чижевского в конце 50-х годов, работая в г. Ленинграде. Мои научные интересы тогда были другими, но через несколько лет, приступив к работам в Заполярье, я не мог не вспомнить о нем с большим уважением.
Его исследования ценны и сегодня.
У А. Л. Чижевского не было требуемых сегодня пяти монографий и учеников докторов наук, но все культурные люди понимают, что его работы положили начало созданию в России, а затем и в мире, самостоятельной научной школы, науки, направления – космической биологии.
Зато на горе стране “успешно“, по мнению власти, функционировала более 30 лет фальшивая “научная школа“ Т. Д. Лысенко, проповедовавшая вслед за “лидером” лженауку, уничтожившая в стране истинную биологическую науку и истинных ученых.
В этой “школе“ были десятки или даже сотни докторов и кандидатов наук, много членов академий и директоров научных институтов. Тягчайшие и преступные последствия лысенковщины (“научной школы“) полностью не искорены до сих пор.
Примеров подобного или противоположного рода, увы, известно не мало.
Формальная количественная оценка в таком деликатном вопросе, как признание научной школы, не может служить критерием истины.
Научные философские (Аристотель, Сократ, Платон) и медицинские (Гиппократ, Гален и др.) школы известны с древних времен своими трудами, оригинальностью, вкладом в науку и практику. Пользу их для науки и культуры, для прогресса цивилизации невозможно переоценить.
Медицинские научные школы издревле являлись чрезвычайно ценным кладезем знаний, поскольку умения и знания с годами не терялись, постоянно накапливались и очищались от ошибок, переходили из поколения в поколение.
С ними школа успешно развивает и укрепляет свой стиль и лучшие научные и врачебные традиции, уважение и память о научных и клинических предшественниках, научный метод и рациональную методологию.
Научная школа учит, воспитывает, и защищает своих лидеров и последователей от лживых нападок всяческих невежд и злопыхателей. Все, как в хорошей традиционной семье с несколькими поколениями, в которой сызмала учат различать добро и зло, правду и ложь.
Научная школа постоянно настроена на новое, прогрессивное, не отбрасывая, однако, так называемое, старое. Жизнь такова, что в науке новое сегодня, завтра уже считается устаревшим.
Смысл научной школы в медицине – в разумном сочетании новых знаний с полезными сведениями прошлого опыта.
Каждый человек на протяжении жизни в большей или меньшей мере учится у многих людей в разных учреждениях, но Учителем своим в науке он называет все же кого-то одного или двух ученых.
Эмоционально и полно об этом сказал Г. Селье: “Ни один ученый не появляется спонтанно без предшественников, но в отличие от сына по крови, сын по разуму может, по крайней мере, выбрать себе родителя“.
Выбор далеко не прост, не сразу и не каждому удается самому понять и оценить роль того, кто поднял его до научных высот, научил, вдохновил, указал дорогу в науке, и кого он считает своим Учителем.
Это может быть результатом более или менее длительной совместной работы, частых обсуждений научных тем, публикаций, но главное – оригинальность и перспективность идей Учителя, глубина его эрудиции, и значимость личности.
Г. Гельмгольц писал: “Кому пришлось быть в соприкосновении с человеком первой величины, у того на всю жизнь изменяется духовный масштаб“.
Для меня таким Учителем и ориентиром в науке стал иммунолог, микробиолог академик Владимир Ильич Иоффе.
С ним я работал почти 10 лет и участвовал в написании фундаментальной книги “Иммунология ревматизма“.Л., 1962.
В другом, гораздо более редком случае, всего одна встреча, одна яркая плодотворная беседа, когда Учитель сумел развернуть, глубоко обосновать и внушить необычную ценную идею, гипотезу, – ставшую для его последователя путеводной нитью в науке на многие-многие годы.
Эта редкая встреча становится важнейшей в жизни, и такой человек считает Учителем именно этого ученого. Нередко другие, посторонние люди по стилю и направленности публикаций, активности и принципиальности в науке, своеобразию традиций и работы клиники, кафедры, лаборатории и т. п., – говорят, что это стиль, школа такого-то ученого.
Люди, как и сама жизнь, многолики. У некоторых из них возникают не простые, порой драматические ситуации, когда, например, перейдя в новое учреждение, в новый коллектив с иным руководителем, – и тогда ради конъюнктурных соображений, – они отказываются от своего Учителя или публично не называют его.
Особенно часто это случалось, когда Учитель подвергался преследованиям, травле, замалчиванию. В истории советской науки таких примеров слишком много, и вызваны они в то зловещее время были репрессивными властями.
Достаточно вспомнить хотя бы неоднократные разгромы крупных и достойных научных школ философов, психологов и физиологов, биологов и генетиков, историков, экономистов, лингвистов и литераторов, преступное “дело врачей“ и т. д. и т. п.
Тогда люди были запуганы и обмануты, зомбированы. Однако конформизм не исчез и сегодня.
В последние годы он вызывается зачастую уже не столько страхом за свою жизнь, сколько примитивными карьерными соображениями.
Это уже печальный пример ущербной, низкой нравственности и морали.
Очень давно великий Эзоп изрек непреходящую истину: “Благодарность – признак благородства души“.
Увы, не каждому человеку даны или, точнее, воспитаны благородство души, совести, чести и память благодарности.
Распространено ущербное мнение, что в новое время довлеет иная мораль и потому в нынешнюю меркантильную эпоху не модны стали честь, достоинство и совесть, а главным стал – капитал.
Подобное поветрие, к сожалению, проникло и в среду людей, занимающихся наукой, но которых А.Эйнштейн, Г. Селье и другие лидеры науки 20-го века не считают вправе относить к настоящим ученым. Разумеется, и это весьма индивидуально, как и все в жизни.
Однако я верю, что не перевелись еще достойные, прекрасной души и совести люди в мире. К радости моей я даже знаю нескольких таких людей.
Научная школа в клинической медицине отличается большим своеобразием, отличным от других наук.
В работе клиники наука и клиническое мышление, практическая врачебная деятельность (врачевание) пронизывают друг друга, функционируют и развиваются в теснейшем единении, как правило, под руководством одного и того же лидера.
Цель у этих двух направлений одна – сохранить здоровье, увеличить продолжительность и качество жизни человека, защитить его от болезней.
Но при этом пути и средства достижения заветной цели у них свои, отличные. Связано это с тем, что научная работа и клиническая деятельность как бы не были тесно взаимосвязаны, – имеют свои внутренние значительные принципиальные особенности.
Современная наука требует неукоснительного выполнения научного метода (объективности, доказуемости, повторяемости, проверяемости и т. д.) и следования научной методологии. Наука всегда направлена на установление нового знания, формирование новой теории, выведение общих закономерностей.
Она основывается на идее, подтвержденной фактами и эффективным предсказанием.
К ним относятся выяснение причины (этиологии) болезни, условий (факторов риска), благоприятствующих развитию следствия (патогенеза), характера компенсаторно-приспособительных реакций и т. д.
Значительная часть научных исследований ведется вне клиники – в лабораториях, специализированных учреждениях, нередко в эксперименте на животных.
Заканчивается большой этап научного исследования обоснованными новыми рекомендациями для практической медицины в предупреждении, диагностике, лечении болезни, а также прогнозированием дополнительных последующих исследований, указанием на новые вопросы и выявленные проблемы.
Клиническая школа призвана обучить и воспитывать у врача особый тип клинического мышления, сочетание практических умений (рукоделие) с применением новейших научных достижений, включая технику и технические навыки.
Человеку, идущему в науку, надо обладать любопытством и наблюдательностью, быть начитанным и достаточно образованным, чтобы в какой-то мере иметь собственные суждения.
Важны также такие черты характера, как настойчивость, усидчивость, стойкость к неудачам и к успеху.
Научную работу предпочтительно, по моему опыту, начинать в молодом возрасте (студент, начинающий врач), когда еще свежи впечатления, энтузиазм, мечты и воображение, мозг пока не забит “книжной премудростью“, и не тяготит быт.
Напротив, клиническое мышление трудно усвоить молодому врачу, не имеющему достаточного лечебного и жизненного опыта, не накопившего еще много вопросов медицинских, деонтологических и социальных к Учителю и даже к себе.
Впрочем, все изменчиво, индивидуально и нет в этом одинаковых правил для всех.
Научное исследование – всегда поиск неизвестного, спорного и результат непредсказуем.
Даже отрицательный вывод может нести серьезный научный интерес, как например, в моей работе (1958 г.), в которой было на основе наших экспериментальных данных опровергнуто предложение акад. О. Тейшла (Чехословакия) о применении стрептокиназы для выявления ревматизма.
Клиническая работа – всегда психологическая и лечебная помощь конкретному человеку, распознавание, избавление и предупреждение болезни.
Эксперимент на человеке недопустим ни этически, ни юридически. Применяются апробированные и разрешенные методы и средства профилактики и лечения, приносящие облегчение и пользу пациенту.
Но… медицина и деятельность врача во многом парадоксальны, противоречивы и динамичны.
Мы никогда наверняка не можем предугадать, как пациент отреагирует на апробированный и, тем более новый, метод или лекарственное средство, продукты питания, обычный или специальный режим, на ту или иную нагрузку.
Каждое наше вмешательство – это по существу, клинический эксперимент, в ходе которого мы фиксируем каждый шаг динамики состояния и изменения реакций больного и, соответственно, меняем, уточняем или продолжаем избранную тактику.
В том-то и состоит искусство клинициста, что на основе его обширных знаний, глубоко проанализированного личного опыта, учета аналогий, ассоциаций, интуиции и новейших научных данных – врач кропотливо познает индивидуальные особенности пациента.
Он также строго научно последовательно и обосновано строит индивидуальную систему лечения, приспособленную к данному пациенту.
Наука стремится к максимальным теоретическим обобщениям, а в клинике – вся деятельность направлена на максимальную индивидуализацию.
Однако, несмотря на указанные значительные и очевидные различия, в медицине научную и клиническую деятельность врача объединяет нечто общее – единая научная методология.
Это такая философия, которая помогает структурировать научное мышление, логику и порядок действий, помогает нам проникнуть в глубины познания, связать и дать объяснение, как клиническим наблюдениям, так и результатам экспериментов. В медицине почти во все периоды ее существования преобладали материалистические суждения о человеке, его функциях и болезнях, хотя эти представления в основном были примитивными, во многом наивными, часто вперемежку с идеализмом и мистикой.
Для современных врачей материализм – естественная философия, но и сегодня у большинства из них нет четкого, последовательного материалистического мировоззрения, а тем более диалектического представления о биологических и социальных факторах жизнедеятельности человека.
Это относится, в первую очередь, к пониманию проблем возникновения или не возникновения болезней, причин и факторов риска болезней, так называемых “функциональных нарушениях“, физического и когнитивного развития детей, проблем геронтологии, трансплантологии и т. д., но особенно – к трактовке мышления, психологии, пограничных состояний и психических заболеваний.
К сожалению, ни семья, ни школа и даже институт не учат и не формируют у молодежи научно обоснованные формы мышления, – они мало или совсем не знакомы с законами логики, правилами индукции и дедукции, интуиции, с системным анализом и синтезом, построением умозаключений, гипотез.
Философия, как предмет, носила в медицинском институте формальный, догматический характер и не развивала ни мышление, ни четкое мировоззрение.
В западной медицине основные усилия направлены на подготовку врача, хорошо владеющего практическими навыками, знающего биохимию, клиническую фармакологию и т. п., но фактически оторванного от каких-либо теоретических размышлений.
Последнее отдано на откуп теоретикам медицины, работающим, как правило, вне клиники.
Врач-практик и врач-исследователь, не наученный размышлять, не владеющий научным методом, диалектическим мышлением, – остается на уровне посредственного или даже более или менее успешного ремесленника.
При всем уважении к ремеслу, к умению, – приходится все же признать, что этого, увы, недостаточно ни в работе клинициста высшего уровня, ни в деятельности ученого, претендующего на глубину создаваемой им теории, и ее объяснения.
“Врач, преисполненный величайшей симпатией к больным, но без необходимых знаний, может им принести огромное зло“ (И. И. Мечников). Это, кстати, и напоминание тем современным руководителям здравоохранения, которые пытаются, вопреки эпохе и научно-практической целесообразности, заменить врача-педиатра семейным врачом в работе по наблюдению и лечению детей.
Революционные научные достижения последних 50-ти лет привели к большим технологическим успехам и создали основу для дальнейшего расслоения медицины и выделения более 100 “узких“ специальностей.
Специализация – явление времени, она необходима. Несомненно, такая специализация приносит гораздо более быструю и эффективную помощь пациентам, особенно при тяжелой патологии (болезни сердца и сосудов, почек, печени, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, глаз, уха и т. д.), и особенно при неотложных состояниях.
В то же время, подобная чрезмерная “зауженность“ лишает специалиста общего видения человека, оценки его биологической и социальной индивидуальности.
Врач перестает интересоваться пациентом в целом и пропускает болезни других органов, не может дать развернутые советы.
Целостность организма и состояние его нейрогуморальных реакций является главным ориентиром для квалифицированного врача, независимо от его специализации.
Ментальность врача-практика, не освоившего научную методологию, уменьшает его профессиональный рост, поскольку ему с каждым годом все труднее принять и понять новейшие теоретические достижения и, главное, правильно анализировать свой же опыт работы.
На долю руководителя клиники выпадает труднейшая задача – обучить и воспитать персонал клиники в каждом пациенте видеть особую личность и соответственно этому планировать и проводить всю лечебную, воспитательную и профилактическую деятельность.
Широко принятые в коллективе слова – руководитель, заведующий, шеф, – носят явный официальный, административный статус, но слово Учитель – это скорее личное, интимное представление о человеке, не всегда совпадающее с его должностью и взаимоотношением (например, для сотрудников из других учреждений).
Между этими понятиями довольно нередко нет совпадений: руководитель, заведующий отнюдь не всегда и даже не для всех подопечных, становится Учителем.
Поэтому и портрет такого ученого по-разному видится в разное время и разным людям даже из того же коллектива.
В этом отношении интерес представляет полушутливый эпизод (из “ Физики шутят“). На встрече с учеными в г. Москве Н. Бора спросили, почему у него так много учеников.
Бор скромно ответил: “Потому, что я не боялся сказать им, что я дурак“.
Лев Ландау, переводивший беседу, сказал: “Потому, что я не боялся сказать им, что они дураки“.
Присутствовавший при этом П. Л. Капица поправил перевод и пояснил, что это не случайная оговорка, а стиль двух школ.
Хочу особенно подчеркнуть, что П. Капица очень ценил Л. Ландау и проявил себя героем – он спас Л. Ландау от неминуемой смерти в сталинской тюрьме в 1938 году.
Учитель вырабатывает свой стиль общения с учениками, он педагог и психолог, не скупится на поощрение и хвалу при успехе, но и строгий отец, критикующий ошибки и недостатки сотрудников.
Абсолютно недопустимы при этом грубость, ругань, крик, оскорбления.
Шеф-ученый – абсолют вежливости и культуры.
Врач-Учитель, конечно, признанный и ведущий авторитет как клиницист и ученый в своем коллективе и за его пределами.
Его диагностические и лечебные назначения и рекомендации принимаются сотрудниками не по “долгу службы и подчинения“, а как результат глубокого обоснования и искреннего согласия с ним.
Во многих случаях во время клинического обхода или отдельной консультации идет совместное, взаимно уважительное обсуждение с врачами, где мнение каждого сотрудника выслушивается и серьезно взвешивается.
Такое деловое поведение Учителя не только идет на пользу общего дела лечения больных, но и показывает его демократизм, способность спокойно воспринимать и обсуждать вопросы, возражения, другие предложения.
Однако окончательное решение, требующее проявления воли, смелости, личной ответственности, Учитель всегда берет на себя.
В сомнительных, трудных для диагностики и лечения, случаях он повторно возвращается к тому же пациенту, вновь советуется с коллегами и приглашает по необходимости других специалистов.
Чувство коллегиальности и простота общения, отзывчивость, искренность, доступность и соучастие, ответственность и сильная воля, – характеризуют его высокие душевные качества, отражают Личность.
Он самокритичен и приучает своих сотрудников и учеников правильно воспринимать рациональную критику без страха и истерик.
Между сотрудниками и Учителем всегда должна сохраняться отчетливая дистанция, свидетельствующая о высоком уважении к нему, и исключающая какие-либо панибратские отношения.
Это, конечно, не исключает совместные походы на отдыхе, участие в спортивных мероприятиях, в коллективных празднованиях.
Учитель как личность, профессионал, общественный деятель, просветитель формируется упорным трудом на протяжении многих лет.
Он, обучая других, непрерывно учится сам, используя для этого многие методы (семинары, конференции, курсы и особенно – каждодневную самостоятельную работу).
Чрезвычайно важна для профессора в этом отношении постоянная личная работа с пациентами не только в клинике, но и амбулаторно. Не отрываться от повседневной жизни и реальной деятельности врача первого звена.
Этот тренинг, как для хирурга операции, держит его в деловом тонусе, позволяет видеть разнообразных больных, включая и тех, кто не госпитализируется. Это же касается и научной работы – предложить и подробно обосновать тему предстоящих исследований, методические и методологические подходы к ее выполнению, наметить контакты в научной группе, а затем постоянно лично контролировать ход исследований, первоначальные результаты, их достоверность, необходимость методических и иных коррекций.
От него ученики и коллеги всегда ждут услышать не только новейшие сведения, но и его личную трактовку, отношение к новшеству.
Нарастающее лавиной обилие медицинской научной информации, распространяемой не только в специальной сети, но и в совершенно безграмотных СМИ, ставит часто врачей в трудное положение.
Внедрять, применять или подождать?
Указания, предписания из руководящих инстанций, конечно, частично помогают, но лишь …частично, и не всегда своевременно.
Пациенты и их родственники знакомятся с новинками (интернет, СМИ) и требуют у врача немедленного их применения, не взирая на реальную их надобность.
Почти 60 лет моей работы врачом не поколебали моего главного принципа – умеренный консерватизм.
Тщательная личная проверка предложений, заслуживающих внимания, и лишь затем решение: не применять или крайне осторожно начать клиническую проверку.
Несколько примеров.
Появилось в журнале предложение – широко использовать цитостатики при многих заболеваниях. Его тут же подхватили в нескольких клиниках страны, включая сибирские.
Некоторых коллег я предупредил об опасности для пациентов. У нас в клинике был достаточный опыт применения подобных препаратов и, конечно, расширять зону для их показаний не только не было нужды, но и опасно.
Дальнейшие разочарования многих врачей лишь подтвердили мою осторожность. Киевские педиатры и МЗ СССР предложили применять витамин Д-2 в мегадозах в лечебной практике.
Крайне рискованное и, главное, научно не доказанное, то есть не обоснованное предложение.
В красноярском крае мы не стали следовать этим опасным рекомендациям и избежали тех тяжелых последствий гипервитаминоза, о которых вскоре сообщили из других регионов страны.
Однако мы первыми с успехом начали применять низкотемпературный лазер в терапевтических целях (получен Диплом ВДНХ СССР), длительное промывание бронхиального дерева при тяжелой бронхиальной астме и бронхообструктивных синдромах, интенсивную терапию при тяжелых состояниях у младенцев, фототерапию и т. д.
Отказ от поспешных и необоснованных, на мой взгляд, рекомендаций и, напротив, разработка и внедрение собственных новых методов лечения требуют глубочайшего изучения, неоспоримых доказательств, обсуждения в коллективе, юридических разрешений и личного внедрения (при участии врачей клиники). В этой трудной работе тест один – благополучие пациента (эффективность и безопасность).
Зависть, злопыхательство, закулисные интриги, необоснованная лживая критика, – все это не может нас поколебать, когда на основе неопровержимых доказательств мы убеждены в правильности нашей тактики.
Я никогда не избегаю дискуссий, доказывая с фактами в руках нашу правоту. Так, разработанная нами новая система интенсивной терапии позволила в первые же 2 года ее внедрения в 3–4 раза снизить больничную летальность в нашей клинике.
Небольшая брошюра (Ж. Рапопорт, Е. А. Помыкалова “Лечение токсикозов у детей“) стала настольным пособием во всех детских отделениях Красноярского края и других областей страны.
Врачи края прошли у нас специальное обучение, переняли и внедрили методики, – детская смертность по красноярскому краю существенно снизилась.
Это ли не школа! Действенная, наглядная, жизненная школа. Так, сотрудники клиники и врачи края осваивали системный анализ в решении сложных вопросов повседневной деятельности.
Созданный нами, совместно с терапевтами и хирургами, первый в мире пульмоно-аллергологический центр, – стал высшей школой научных разработок, новейшего лечения и обучения большого числа врачей.
Наши монографии (“Бронхиальная астма“, “Хроническая пневмония у детей“, “Интенсивная терапия в пульмонологии”, “Металлоаллергозы”) награждены дипломами как лучшие книги.
Они стали настольными книгами для тысяч врачей по всей стране. Нашему коллективу удалось практически до нуля снизить летальность детей при бронхиальной астме и хронической пневмонии.
Многие десятки статей, более десяти кандидатских диссертаций на эти злободневные темы, сотни обученных врачей, – все это признаки медицинской научной и клинической школы.
Кстати, все эти признаки были признаны в МЗ России и в АМН (меня назначили членом проблемных комиссий в АМН СССР по ревматологии, аллергологии, пульмонологии).
Научная клиническая школа только тогда эффективно работает, когда она находится в гуще событий, берет на себя решение актуальных вопросов новой организации здравоохранения, новых способов лечения и профилактики, углубленных научных исследований, обучения врачей и студентов.
Общение с пациентами показывает нам трудности распознавания болезней, многообразие клинических вариантов проявления и течения патологического процесса, особенности защитных реакций организма, ход компенсаторно-приспособительных процессов, влияние лечения. Каждый больной – это новая проблема.
Поэтому так важно показать сотрудникам и учащимся всю сложность и многопроблемность клинической медицины и конкретные непростые вопросы, подлежащие научному изучению. Так, между клиникой и наукой устанавливается не шаткий мостик, а крепкое взаимодействие, перерастающее в творческое единство.
Сердечная недостаточность относится к числу ведущих расстройств в патологии детей. Наше стремление преодолеть эту патологию стало основой большой серии научных работ при острой и хронической пневмонии, ревматизме, сахарном диабете 1 типа и т. д.
Если начальные наши исследования посвящались в основном только функции сердечной мышцы, то вскоре стала очевидна ограниченность такого подхода.
Идея системного анализа и синтеза требовала изучения всех подсистем (условно автономные системы), занятых транспортом и использованием кислорода. Все эти элементы (вентиляция, кардиоваскулярный аппарат, красная кровь, диссоциация оксигемоглобина и усвоение кислорода тканями) составили единую морфофункциональную систему транспорта и потребления кислорода. Методология исследования каждого компонента системы соответствовала представлениям о связи части с целым, о наличии положительных и отрицательных обратных связях в составе единой системы и с другими факторами организма. Основным признаком степени эффективности системы служила расчетная величина потребления кислорода в млкг массы тела. Тест настолько нагляден и достоверен, что мы использовали его при соответствующих исследованиях адаптации детей на Севере и в г. Красноярске, при гиподинамии, при занятиях спортом, в зависимости от климато-погодных и экологических условий, у детей с ожирением (начало метаболического синдрома) и т. д. Частично эта работа начиналась и проводилась совместно с институтом биофизики СО АНР (акад. И. И. Гительзон.).
В исследованиях стационарных и экспедиционных (Заполярье) участвовали десятки сотрудников и практических врачей , часть которых по этим материалам затем защитили кандидатские и докторские диссертации.
Подобное планирование и проведение исследований строилось на базе тесной кооперации, общей главной идеи, взаимопомощи и товарищеских взаимоотношений, то есть возникла и успешно развивалась оригинальная научная школа. По обширным материалам исследований была издана обобщающая первая в мировой литературе книга (Ж. Рапопорт “Адаптация ребенка на Севере“, Л.,1979), представлены доклады на международных форумах.
Не менее важно, что нами (Ж. Ж. Рапопорт, В. К. Сологуб) было обосновано и представлено в Правительство СССР предложение о создании в г. Красноярске специального института по изучению медицинских проблем Севера.
Вскоре такой институт был создан и функционирует уже более 30 лет.
В работе врача всегда необходимы коммуникация и взаимопонимание с пациентом и его семьей. Но если у лечащего врача есть на это некоторое время, то у профессора на обходе минимум времени, а заключение его может определить всю последующую жизнь больного.
Поэтому профессору необходима чрезвычайная концентрация внимания, мобилизация своих знаний и интуиции, и, конечно, поддержка окружающих.
Дисциплина в палате, внимание и дисциплина сотрудников, выверенный доклад ординатора.
Мне довелось участвовать и видеть много клинических обходов разного типа ведущих педиатров страны (А. Б. Воловик, А. Ф. Тур, М. С. Маслов, Э. Фридман, В. П. Бисярина, Ю. Ф. Домбровская, Г. Н. Сперанский, Н. С. Кисляк, А. М. Абезгауз и другие).
Каждый профессор, естественно, имел свои характерологические и профессиональные особенности, но общим была высочайшая культура общения, обследования и рекомендаций, отношений с коллегами и родственниками пациентов, чистота и ясность речи.
Никакой “вельможности“, только дело. Особенно запоминались обходы моего Учителя профессора А. Б. Воловика. Аркадий Борисович в окружении сотрудников заходил в больничную палату с улыбкой на лице, и тут же произносил какую-нибудь шутливую фразу.
Он никогда не торопился, не сердился, не ругал персонал (во всяком случае, мне не довелось это слышать). Дети его обожали, он для каждого ребенка имел стишок, пару слов песенки, шутку и обязательно – ободрение.
Но вот, выслушав доклад лечащего врача, он садился около пациента, улыбка сменялась серьезным выражением лица, он – весь внимание, сосредоточенность. Профессор осматривал внимательно ребенка, тщательно обследовал строго системно и детально аускультировал.
Пользовался для выслушивания только простым стетоскопом, хотя нам не запрещал применять фонендоскоп.
Аркадий Борисович настолько глубоко изучил тоны сердца, что впервые в мире дал описание особого “дующего тембра систолического шума“, как ранний признак ревматического эндокардита.
Высокий профессионализм в сочетании с искренней добротой и тщательным следованием правил деонтологии давал яркий портрет прекрасного детского врача, выдающегося клинициста, Учителя большой научной школы в медицине.
Специально хочу заметить исключительную важность для врача правильной и чистой русской речи, недопущение в ней медицинских и бытовых вульгаризмов, жаргона, примеси криминальной “лексики”.
Никогда ни в одной педиатрической клинике я не слышал указанных загрязнений речи, словечек, которые могли бы кого-то обидеть.
Культура человека, его уважение к окружающим в большой мере определяется чистотой речи, богатым словарным запасом, самим тоном как человек говорит.
Воспитание речевой культуры – дело долгое, но необходимое.
Молодым, да и достаточно опытным врачам, важно систематически слушать лекции (особенно проблемные лекции) и присутствовать (участвовать) на обходах большого ученого, клинициста.
Для подробного тематического разбора, тщательного анализа течения болезни чаще специально подбираются особенно трудные для диагностики и лечения пациенты.
На этих разборах наглядно проявляется оригинальность и сила мышления, клинических подходов профессора, логика диалектического анализа и синтеза, то новое, порой неожиданное, чего нет в книгах, а выработано всем его опытом, глубокими размышлениями.
Клинический обход – это школа для врачей, но не в малой мере – экзамен для самого профессора.
Поскольку сотрудники обычно заранее готовятся к обходу, то они активно участвуют в дискуссии, которую опытный Учитель педагогически осторожно как бы экспромтом провоцирует, стараясь при этом никого не обидеть, помогает высказаться.
Столкновение мнений, новых знаний, сообщения специалистов, динамическое наблюдение за больным, – все это служит отличной школой действенной выработки диалектических приемов, развития глубинного обстоятельного мышления.
Так, исподволь формируется клиницист, приобретается смелость, научный скептицизм и независимость рационального мнения.
Одновременно в ходе дискуссии указываются противоречия между официально существующей парадигмой и новыми фактами, то есть на важные направления медицинской науки, которые еще недостаточно развиты и требуют пересмотра.
У слушателей формируется интерес к возможному научному исследованию затронутых проблем. Клиника дает задание науке.
Об эффективности клинической научной школы можно и должно судить по таким объективным результатам, как реальные достижения в принципиальных научных и клинических проблемах.
Разработка новых оригинальных трактовок происхождения и развития патологического процесса (теория) и построение на этой основе эффективных методов диагностики, и главное – лечения и профилактики (практика).
Доказательством служат действительные снижения летальности, смертности, детской смертности, улучшение физического и когнитивного развития детей, повышение способности к адаптации, продление качественной жизни.
Врач-ученый работает не для себя, а для людей – здоровых и больных, и ориентиром для оценки труда его школы служат не число учеников и печатных работ, а заметное улучшение здоровья людей.
Учитель показывает, объясняет, помогает, создает необходимые условия для получения знаний, но учится каждый человек самостоятельно в силу своей мотивации, характера, воли, имеющихся генетических возможностей и приобретенных с детских и школьных лет умений учиться.
Реальность жизни такова, что не каждый врач может стать клиницистом, и не каждый кандидат наук – ученый. Как для первого, так и для второго требуется сочетание многих объективных и субъективных условий.
Философ Платон говорил: “Наилучшее воспитание молодых людей, да и самих себя, заключается не во внушениях, а в явном для всех осуществлении в собственной жизни того, что внушается другому“.
Научная медицинская школа всегда явление индивидуальное, ограниченное эпохой, временем, местом, идеями.
Она создается лидером и его соратниками, она живет в мыслях, делах, идеях, в памяти, и в научном, клиническом стиле его учеников и последователей.
Профессор Жан Жозефович Рапопорт.
http://www.sibmedport.ru/article/10523-nauchnaja-shkola-v-meditsine/