Генетическое тестирование при хроническом панкреатите

17.06.2014
Генетическое тестирование при хроническом панкреатите

В отделение неотложной помощи госпитализирована 26-летняя жительница штата Гулжарат (Индия) на девятом месяце первой беременности с рвотой и лихорадкой, жалобами на сильную боль в эпигастрии, иррадиирующую в поясницу. 

В анамнезе не было указаний на желчнокаменную болезнь, приём лекарств и алкоголя. 

Семейный анамнез не отягощён хроническим панкреатитом, муковисцидозом, гиперлипидемией и абдоминальным болевым синдромом.

В анализах: повышенный уровень амилазы при нормальном содержании кальция, нормальном липидном спектре и нормальной функции почек. 

УЗИ брюшной полости не выявило желчных камней. 

Из крови высеяна Klebsiella. 

Срочно проведено кесарево сечение, ребёнок здоровый, мать провела 14 дней в отделение интенсивной терапии. 

Компьютерная томография: очаговый интерстициальный панкреатит с обширной кальцификацией и большим воспалительным инфильтратом в хвосте поджелудочной железы вокруг расширенного панкреатического протока.

Повторно госпитализирована через два месяца с приступом острого панкреатита и рецидивом септицемией Klebsiella, но и после выписки испытывала боли в животе в течение всего следующего года. 

Третья госпитализация по поводу приступа острого панкреатита в местное гепатологическое отделение. 

При поступлении в норме клинический анализ крови, анализ мочи и содержание электролитов. СРБ 19, амилаза 130, антинейтрофильные цитоплазматические антитела к протеиназе 3 - 40 (норма <26), антитела к b-2 гликопротеину I класса IgG - 11 (норма <7). 

Исследование крови на малярийные плазмодии, посев крови, исследования на ревматоидный фактор, антитела к кардиолипину класса IgM, антитела к внутреннему фактору миелопероксидазе, антитела к базальной мембране клубочков, антинуклеарный фактор Hep-2 и тесты на ВИЧ отрицательны. 

Уровни компонентов системы комплемента С3 и С4 в норме.

При КТ брюшной полости выявлены очаги острого воспаления на фоне хронического панкреатита с обширной кальцификацией тела и головки, большой воспалительный инфильтрат в области расширенного панкреатического протока хвоста.Панкр 1.gif

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не удалась из-за повреждения протока проксимальной части тела поджелудочной железы. 

Предположено наличие рака хвоста поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. 

Пациентка испытывала постоянную сильную боль в эпигастральной области, резистентную к медикаментозной терапии.

Ген-тестирование панкреатита 2

Выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы, селезёнка сохранена. 

Обнаружено тяжёлое воспаление хвоста поджелудочной железы с обширным инфильтратом, в который вовлекается брыжейка толстой кишки, желудок и сосуды селезенки. 

Гистология: полное замещение паренхимы поджелудочной железы фиброзной тканью, без злокачественных изменений. 

Послеоперационный период без осложнений, выписана на 5 день. 

В течение шести недель амбулаторного наблюдения не было жалоб, анальгетиков не принимала. 

При генетическом тестировании выявлена мутация N34S в гене SPINK-1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина, тип Kazal-1); без мутации R122H и N34S в гене PRSS1 (катионический трипсиноген).

Алкоголь является самым частым этиологическим фактором развития хронического панкреатита, но треть случаев считаются идиопатическими. 

В этой группе нередко выявляется генетическая предрасположенность: мутация N34S в гене SPINK-1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина, тип Kazal-1), ген CTFR (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе) и мутации R122H и N291 в гене PRSS1 (катионический трипсиноген). 

SPINK-1 снижает вероятность развития панкреатита, предотвращая преждевременный аутолиз трипсина и уменьшая его активность на 20%. 

Мутация N34S обнаруживается у 13-37% пациенток с внутрипеченочным холестазом беременных по сравнению с 2,5-5,1% в популяции.

Крупнейшее исследование EUROPAC включило 527 больных наследственным панкреатитом: 82% из 399 генетически протестированных имели мутации в гене PRSS1, среди которых самой распространенной была R122H. 

Риск развития рака поджелудочной железы составил 

  • 1,5% в 20 лет; 
  • 2,5% в 30 лет; 
  • 8,5% в 40 лет; 
  • 14,6% в 50 лет; 
  • 25,3% в 60 лет и 
  • 44% в 70 лет, но при наличии мутации в PRSS1 риск изменялся незначительно.

При хроническом панкреатите на КТ сложно дифференцировать злокачественное и воспалительное поражение, но 12% изолированных стриктур панкреатических протоков оказываются злокачественными. 

Исследование EUROPAC показало, что при наследственном хроническом панкреатите кальцификация свидетельствует о повышении риска рака.

В приведённом случае не выполнена тотальная панкреатэктомия, так как у пациентки была выявлена мутация N34S в SPINK-1 без мутации в гене PRSS1.

The role of genetic testing in management of hereditary chronic pancreatitis/Nicholas Faure Walker, Oliver J Warren, Lynsey Gawn Long R Jiao//shr.sagepub.com/

Перевод Анны Абрамовой


Возврат к списку