Скрининг рака: временами от него больше вреда, чем пользы
Современные методы выявления рака на раннем этапе развития, к сожалению, перестали восхищать.
Сейчас выявляем «раков» много больше, чем в начале нулевых, но уровень смертности снижается чрезвычайно медленно.
Не наступило ли время отказаться от избыточных диагнозов, и, соответственно, от избыточного лечения?
Публикации в данном контексте перестали быть прерогативой медицинских изданий, за дело взялись The Huffington Post и The New York Times.
Мы совсем недавно касались гипердиагностики рака щитовидной железы.
И на самом деле, рост вновь выявляемых случаев рака щитовидной железы по данным the National Cancer Institute с 1992 года является просто катастрофическим: с 5,9 случаев на 100 000 аборигенов в начале 90-х до 14,9 в 2012 году (темпы роста увеличились в два с половиной раза!).
Так ведь и Чернобыля у них не было, и никто над городами атомные бомбы не взрывал, как в Японии.
Но вот что удивительно, смертность от рака щитовидной железы не меняется, причем не только по сравнению с 1992, но и по сравнению с далеким, вполне «безатомным» 1935 годом.
В публикации the journal Thyroid Dr. Juan Brito Campana, an endocrinologist for the Mayo Clinic по сути дела пишет о парадоксальном эффекте совершенствования методов визуализации.
Ведь на самом деле, имея в арсенале магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, совершенные аппараты УЗИ, совсем не трудно при желании найти совсем небольшие узелки и к тому же их удачно пунктировать.
Казалось бы, чего желать более?
Но оказывается, что формальное микроскопическое заключение со словом «рак», слишком часто является лишь источником ненужной тревоги за свое здоровье, поскольку эти «узелки» не имеют никакого потенциала дальнейшего развития и, следовательно, жизни вовсе не угрожают.
Мало этого, человек с таким узелком очень часто может обойтись вовсе без лечения и на протяжении десятков лет («проживет и более 100 лет с этим раком») ни разу не испытав никаких симптомов от присутствия подобного «очага рака».
Тем не менее, заключение, где фигурирует слово «рак», не может быть проигнорировано ни пациентом, ни его лечащим врачом.
И вот уже на страницах The Huffington Post Dr. Juan Brito Campana, an endocrinologist for the Mayo Clinic,пытается объяснить аборигенам, что скрининг рака щитовидной железы не несет никакой пользы.
Напротив, случайное обнаружение мелких узелков «рака» определяет необходимость хирургического удаления щитовидной железы (thyroidectomies), операции дорогостоящей и калечащей пациента.
Кто бы подумал в начале нулевых, что на страницах респектабельного СМИ могут появиться подобные рассуждения.
Кстати, деньги наши заокеанские оппоненты подсчитали. Оказывается, что на лечение рака щитовидной железы американцы тратят 1,6 миллиарда долларов.
И добавляют, что это в 2,5 раза больше, чем на самом деле необходимо, так и до банкротства недалеко!
Не стоит забывать, что после оперативного лечения, человек будет вынужден всю оставшуюся жизнь использовать заместительную терапию, которая может сопровождаться побочными эффектами.
Да и сама операция, несмотря на все технические достижения, все же касается чувствительной области и риски тут неизбежны.
На тех же страницах The Huffington Post Dr. Robin Fiore, a bioethicist of the University of Miami рассуждает: «Трагедией является пропущенный или ошибочный диагноз. Но не менее трагичная ситуация с ненужным или напрасным хирургическим вмешательством».
И ещё одно мнение от Dr. Therese Bevers, a professor of clinical cancer prevention at Anderson Hospital in Houston: «Следует сосредоточиться на вреде чрезмерного скрининга, но не пытаться избавиться от скрининга в целом. В общем, как бы не выбросить ребенка вместе с водой из ванночки».
Впрочем, рак щитовидной железы не единственный, который диагностируют избыточно.
Например, появились мнения экспертов, возражающих против скрининга рака яичников.
Несомненно, гипердиагностику при меланоме или при раке поджелудочной железы представить затруднительно, ошибки интерпретации во внимание не принимаются.
При этом, в отношении рака предстательной железы и эффективного скрининга каждого мужчины после 40 лет при помощи тестирования на ПСА (PSA) сомнения не менее обоснованы чем в случае рака щитовидной железы.
И в этом случае слишком много выполнено ненужных хирургических операций и пациентами получено избыточное количество доз лучевой терапии.
На самом деле, рак предстательной железы часто не является болезнью, которая угрожает жизни.
Люди, особенно в преклонном возрасте, умирают от многих иных причин, даже не подозревая, что у них был ещё и рак предстательной железы.
В 2012 году The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) рекомендовала не использовать скрининг рака у мужчин с помощью ПСА: «Final Recommendation Statement Prostate Cancer: Screening, May 2012».
Кстати, темпы прироста случаев вновь выявленного рака простаты с тех пор, хотя и незначительно, снизились.
Активное наблюдение («Wait And See», «Active surveillance») становится все более популярно в медицинской среде.
Обратите внимание, PSA весьма полезен при мониторинге заболевания с целью раннего выявления прогрессирования рака предстательной железы.
Просто инструмент следует использовать к месту и времени, а не к нашим, бывает несовершенным и ошибочным, ожиданиям.
Этим летом, опубликовано большое исследование, касающееся так называемого «нулевого рака» молочной железы («Stage 0» breast cancer -- formally called ductal carcinoma in situ, or DCIS).
И в данном случае, главной новостью, удостоившейся страниц The New York Times, оказался эффект гипердиагностики.
Иными словами, «раков» выявляем много больше, а вот на смертность это никак не влияет. Похоже, что схема «Wait And See» актуальна и при минимальных поражениях молочной железы.
http://medical-daily.tm00.com/r/XODNv1X0Q0zSTEPO732TCz.htm